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Terapia della storia medica per l'asma bronchiale

I. DATI PASSAPORTO

Cognome, nome, patronimico: Afonina Julia Andreevna

Età (anni interi): 66

Residenza permanente: Penza, Druzhby St. 13-16

Luogo di lavoro, posizione: pensionato

Data di entrata: 11.05.2004

Data di inizio della supervisione: 18/05/2004

Il paziente lamenta mancanza di respiro, soffocamento, palpitazioni, tosse con espettorato, dolore al cuore.

III. STORIA DELLA MALATTIA

Un paziente con bronchite cronica ostruttiva per molti anni, frequenti esacerbazioni nella stagione fredda, è stato trattato su base ambulatoriale, periodicamente in ospedale. Deterioramento entro 5 anni, quando c'erano attacchi di asma, respiro sibilante al petto, mancanza di respiro inizia a crescere quando si cammina. È stata curata due volte nell'ospedale clinico regionale di Burdenko, dove le è stata diagnosticata per la prima volta l'asma bronchiale e la terapia di base è stata somministrata sotto forma di Benacort e Perednezalona. L'ultimo deterioramento entro 2 settimane dopo il raffreddamento, i reclami di cui sopra è apparso. È stata trattata in regime ambulatoriale, ha applicato Atrovent, Salbutamol, Benacord senza il giusto effetto, il team dell'ambulanza lo ha consegnato al Burdenko Design Bureau.

IV. STORIA DELLA VITA

Nato nel Chuvash ASSR, il villaggio di Belovozhsk. Cresciuto e sviluppato secondo l'età. È sposata e ha 2 figli: 38 anni e 33 anni. Tra le malattie trasferite, si osservano o.cholecistite, o pancreatite, ulcera duodenale, aterosclerosi, tachicardia parossistica, fratture di entrambe le estremità, bronchite, influenza, ARVI. Niente cattive abitudini Il paziente nota l'intolleranza di iodio e antibiotici β-lattamici del gruppo della penicillina.

V. CONDIZIONI PRESENTI

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. La posizione è attiva Costruisci correttamente, senza deformazione scheletrica. L'altezza è di 165 cm, il peso è di 79,5 kg. Il tessuto grasso sottocutaneo è espresso in modo eccessivo (lo spessore della plica grassa sottocutanea cutanea sopra l'ombelico è di 4 cm). La pelle è di un colore normale, pulita. Il turgore della pelle è conservato, la pelle è piuttosto secca, l'elasticità è ridotta. Colore muco rosa pallido visibile. Piccolo gonfiore agli arti inferiori. Sistema muscolo-scheletrico. Lo sviluppo generale del sistema muscolare è buono, non c'è dolore quando si avvertono i muscoli. Deformità delle ossa, dolore quando senti le articolazioni lì. Giunti della solita configurazione. Mobilità attiva e passiva nelle articolazioni in pieno. La forma del cranio è mesocefale. La forma del torace è corretta. I linfonodi non sono palpabili. La ghiandola tiroidea non è allargata, la consistenza delicatamente elastica. I sintomi della tireotossicosi sono assenti.

Il sistema respiratorio.

La forma del torace è corretta, l'escursione del torace è la stessa su entrambi i lati. La respirazione è profonda, la frequenza respiratoria è 28 al minuto. Palpazione del torace: il torace è indolore, anelastico, la voce trema allo stesso modo su entrambi i lati, indebolita. Percussioni polmonari: la percussione comparativa determina l'ottusità del suono della percussione sull'intera superficie dei polmoni.

Percussione topografica dei polmoni:

linea a destra di sinistra

l.parasternalis 5 edge -

ledioclavicularis 6 costole -

l.axillaris anteriore 7 bordo 7 bordo

l.axillaris media 8 edge 9 edge

l.axillaris posteriore 9 bordo 9 bordo

l. scapolari 10 spazio intercostale 10 spazio intercostale

lparavertebralis a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica a livello del processo spinoso dell'11a vertebra toracica

Altezza delle parti superiori dei polmoni:

anteriore 3,5 cm 3,5 cm

Dietro a livello del processo spinoso 7 vertebra cervicale a livello del processo spinoso 7 vertebra cervicale

Mobilità dei margini polmonari

Auscultazione dei polmoni: respirazione indebolita, vescicolare, anche in espirazione profonda respiro sibilante nelle parti inferiori dei polmoni sono ascoltati. Quando la broncofonia ha rivelato un indebolimento della voce nelle parti inferiori dei campi polmonari.

Il sistema circolatorio.

L'impulso è di 112 battiti al minuto, ritmato ritmato, non sollecitato, soddisfacente, lo stesso sulla mano destra e sinistra. Il polso sulle arterie principali degli arti superiori e inferiori, così come sul collo non è indebolito. Pressione del sangue 130/90. Palpazione della zona del cuore: impulso apicale a destra di 3 cm. Una certa distanza dalla linea medio-clavicola nel quinto spazio intercostale, diffusa, maggiore lunghezza (circa 2,5 cm).

Percussione cardiaca: confini della ottusità del cuore relativo

a destra 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno in 4 spazi intercostali

spazio intercostale superiore 3 sul margine sinistro dello sterno

lasciato 3 cm verso l'esterno da srednekl. linee in 5 spazi intercostali

Limiti di percussione di ottusità cardiaca assoluta

proprio sul bordo sinistro dello sterno in 4 spazi intercostali

superiore sul bordo sinistro dello sterno su 4 costole

lasciato 2 cm verso l'interno da srednekl. linee in 5 spazi intercostali

Auscultazione cardiaca: suoni di cuore di normale sonorità, indeboliti all'apice, ritmici. Durante l'auscultazione delle grandi arterie, non è stato rilevato alcun rumore. L'impulso è palpato sulle grandi arterie degli arti superiori e inferiori, nonché nelle proiezioni delle arterie temporali e carotidi.

Il sistema degli organi digestivi.

Esame del cavo orale: le labbra sono secche, il bordo rosso delle labbra è pallido, la lingua è umida, coperta da una fioritura grigiastro. Le gengive sono rosa, non sanguinare, senza infiammazione. Le tonsille per l'arco palatina non sporgono. Gola mucosa umida, rosa, pulita. Esame dell'addome: l'addome è simmetrico su entrambi i lati, la parete addominale non è coinvolta nell'atto respiratorio. Con la palpazione superficiale, la parete addominale è morbida, indolore, non sollecitata. Con la palpazione profonda nella regione iliaca sinistra, viene determinata una consistenza indolore, liscia, denso-elastica del colon sigmoideo. Il colon cieco e trasverso non viene palpato. Con percussione approssimativa, non vengono rilevati gas libero e liquido nella cavità addominale. Auscultazione: la motilità intestinale è normale. Stomaco: i confini non sono definiti, si notano schizzi di rumore, non si osserva alcuna peristalsi visibile. Intestino. Sensazione lungo il colon è indolore, non viene rilevato alcun rumore. Fegato e cistifellea Il bordo inferiore del fegato sporge di 2 cm da sotto l'arco costale. I confini del fegato Kurlov: 9, 8, 7. La cistifellea non è rilevabile. Sintomi Myussi, Murphy, Ortner negativi. Frenicus è un sintomo negativo. Il pancreas non è rilevabile. La milza non è palpabile, percussione della milza: lo spazio intercostale superiore 9 e inferiore 11 nella linea medio-ascellare.

Il sistema di urina.

I reni e l'area della proiezione degli ureteri non sono palpati, il battito sulla regione lombare è indolore. Minzione regolare, indolore.

VI. DIAGNOSI PRELIMINARE

Asma bronchiale, forma endogena, decorso grave, esacerbazione di moderata gravità; bronchite cronica ostruttiva di moderata gravità, esacerbazione.

Motivazioni: dalle lamentele del paziente per asfissia, tosse con scarso espettorato, sibili e fischi durante l'attacco, nonché indebolimento del tremito della voce, può essere fatta una diagnosi preliminare: asma bronchiale; perché non è stato identificato alcun fattore esogeno, la forma sarà considerata endogena; per pesante, perché ci sono sintomi quotidiani, esacerbazioni frequenti e sintomi notturni, limitazione dell'attività fisica; esacerbazioni acute il paziente preferisce sedere, parla con frasi, la frequenza respiratoria è aumentata, l'impulso è> 100 battiti / min; la diagnosi è bronchite cronica ostruttiva, esacerbazione, perché il paziente si lamenta di tosse con scarso espettorato, e anche perché c'è un suono di percussione ottuso.

VII. PIANO DI INDAGINE

1. Analisi clinica del sangue.

2. Analisi del sangue biochimico: società. proteine, glucosio, Ig.

4. Analisi dell'espettorato.

6. Riesaminare la radiografia degli organi della cavità toracica.

Anamnesi medica di trattamento: asma bronchiale, forma mista, decorso grave, stadio acuto. Bronchite cronica ostruttiva, stadio acuto. Bronchiectasia cilindrica C2 del polmone sinistro. Enfisema. fibrosi polmonare. NAM IIst. Cuore polmonare cronico, stadio di scompenso

Informazioni generali sul paziente.

Cognome Nome Patronymic *****

Data di nascita, età 2 marzo 1937. 67 anni

Istruzione 7 classi di scuola secondaria

L'occupazione è un pensionato, persona disabile del gruppo II

Stato civile sposato

Data di ammissione 23 marzo 2004

  • dispnea severa durante lo sforzo
  • attacchi di asma con difficoltà di inspirazione ed espirazione
  • persistente tosse non produttiva con espettorato di muco viscoso
  • mal di testa e vertigini
  • dolore dietro lo sterno di natura contrattiva che si irradia alla scapola sinistra
  • debolezza generale
  • piedi di pastos
  • palpitazioni cardiache

Storia medica della malattia (ANAMNESIS MORBI).

Il primo attacco della malattia fu nel 1978. Quando si lavora con des. Con soluzioni, ho sentito un attacco di soffocamento, accompagnato da un'espirazione difficile. Dopo 6 mesi, sono andato dal medico. Gli fu diagnosticata l'asma bronchiale, sospesa dal lavoro con la des. soluzioni.

È stata trattata in modo permanente: ha subito una terapia in una halochamber, ha fatto un massaggio, in primavera e in autunno -10 colpi di aminofillina. Durante questo periodo, il paziente rileva un miglioramento della salute.

Nel 2000, il paziente ha ricevuto il secondo gruppo di disabilità della malattia generale.

Ha sofferto ripetutamente di polmonite, l'ultima nell'ottobre 2001. Il paziente ha notato un aumento della temperatura a 39 ° C, un aumento della tosse, mancanza di respiro e generale debolezza, è stato trattato in modo permanente, ha ricevuto una terapia antibiotica, i mucolitici. In base alla terapia, le condizioni di salute sono migliorate.

Ci sono state esacerbazioni della malattia nel periodo autunno-primavera. La frequenza di occorrenza di attacchi è aumentata (raggiungendo 5-6 all'anno). Dopo l'ipotermia, il paziente nota un aumento della tosse, un aumento della secrezione di espettorato, un senso di mancanza d'aria.

Nel giugno 2003 è stata ricoverata in ospedale in Cl. Vasilenko diagnosticato con esacerbazione di asma bronchiale. Broncodilatatori ricevuti, benclometasone, sulla base della terapia, il suo stato di salute è migliorato.

Nel marzo di quest'anno, ho avvertito un aumento della mancanza di respiro, una tosse non produttiva persistente, un attacco d'asma, un aumento del bisogno di β2 - Cortometraggio adrenomimetico, in relazione al quale è stata ricoverata in ospedale in Cl. Vasilenko.

Storia della vita (ANAMNESIS VITAE).

Nato nella regione di Sumy, l'età della madre al momento della nascita è di 33 anni, era di 6 bambini in famiglia. L'allattamento al seno, la camminata inizia fino a un anno. A 9,5 mesi ha sofferto di polmonite bilaterale. All'età di 6 anni andò a scuola, studiò bene, non rimase indietro nello sviluppo mentale e fisico. Si è laureata in 7 classi, da 12 anni è andata a lavorare a causa della difficile situazione finanziaria della famiglia.

Ha lavorato in un cantiere come custode, una maestra d'asilo, una cameriera nella sala da pranzo, aerei all'aeroporto, un addetto alle pulizie nella lavanderia, ha lavorato come amministratore in una pensione per 31 anni e nello stesso posto di un addetto alle pulizie. Danno professionale - lavora con il des. soluzioni, acido cloridrico.

Cibo senza restrizioni, irregolare, la frequenza di circa 2-3 volte al giorno, nessuna dipendenza da cibi piccanti e grassi

Storia familiare: sposato da 22 anni. Ha 2 figli: una figlia (44 anni), un figlio (39 anni). Vive in un appartamento di 2 stanze con suo marito, l'appartamento ha riscaldamento centralizzato, fognature, elettricità, impianti idraulici.

Storia ginecologica: le mestruazioni sono iniziate all'età di 14 anni, abbondante, regolare, dolorosa, prolungata. Gravidanze - 8, nascite - 2, aborti - 6. In 50 anni - rimozione dell'utero.

Malattie posticipate: A 9,5 mesi ha sofferto di polmonite bilaterale. 1959 - puntura del seno mascellare, 1963 - appendicectomia, 1983 - operazione per mastopite fibrocistica, 1988 - isterectomia per fibromi, dal 1990, affetto da ipertensione, angina da sforzo. Sullo sfondo di un piccolo sforzo fisico, mancanza di respiro, mal di testa, dolore dietro lo sterno, appare la pressione arteriosa a riposo 170100. Il paziente assume nitrosorbidi, validolo e prepattici con un buon effetto. Nel 1998, la palla è stata ricoverata per otite media nella clinica distrettuale di Odintsovo, ha ricevuto una terapia antibiotica e poi si è sviluppata la perdita dell'udito destra. Dal 2000, il paziente soffre di emorroidi, c'è una ragade anale, si lamenta del dolore durante i movimenti intestinali, le feci sono mescolate al sangue. Soffri di colecistite cronica.

Storia allergica: angioedema su reopirina.

Eredità: la madre morì all'età di 77 anni da polmonite, il padre morì sul fronte nel 1941. La nonna e il nonno della madre morirono presto, il paziente non ricorda la causa della morte. Il nonno paterno era allergico alla polvere.

Cattive abitudini: il paziente nega.

il nonno era malato, era allergico alla polvere

La condizione di un paziente con una gravità moderata è forzata - ortopnea, non ci sono violazioni di postura e andatura. Se osservati dalla testa, non si osservano cambiamenti patologici del collo. La coscienza è chiara, il paziente risponde adeguatamente all'ambiente. La costituzione è corretta, normostenichesky. Altezza 158, peso corporeo 75 kg.

Temperatura corporea: 36,7%.

Pelle pallida, cianosi delle labbra, acrocianosi, grande emangioma pulsante sulla schiena, dolore alla palpazione, papillomi multipli in tutto il corpo, non si osserva rash cutaneo. La pelle è elastica, l'umidità normale. La crescita dei capelli non è compromessa. I chiodi non sono cambiati. Le mucose visibili non sono cambiate: nella cavità orale rosa, nessuna eruzione cutanea. Manca l'incursione sulla lingua. Il grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato, uniformemente distribuito. Le ghiandole mammarie non sono visibilmente alterate. Gonfiore dei piedi, piedi di pastos.

Quando visti i linfonodi non sono visibili. I linfonodi occipitali, parotidi, parotidi, sottomentoni, superficiali cervicali, sopraclaveari, ascellari, gomiti, inguinali, poplitei non sono palpati; singoli linfonodi sottomandibolari palpabili, ugualmente pronunciati su entrambi i lati, 1 cm di diametro, consistenza morbido-elastica, indolore, non saldati ai tessuti circostanti.

Il sistema scheletrico - nello studio delle ossa del cranio, del torace, della colonna vertebrale, del bacino, delle deformità e del dolore degli arti non è marcato.

Il sistema muscolare si sviluppa normalmente, ma esiste un'ipotropia muscolare generale. I disturbi ipercinetici non vengono rilevati. Il dolore alla palpazione è assente.

Esame delle articolazioni: le articolazioni hanno una configurazione normale; gonfiore, deformità, dolore alla palpazione, arrossamento della pelle delle articolazioni, cambiamenti nei tessuti periarticolari non sono stati osservati. Il volume dei movimenti attivi e passivi nelle articolazioni è completamente preservato; dolore, crunch e crepitio durante i movimenti assenti.

Esame del sistema respiratorio

La respirazione attraverso il naso è libera, non c'è sensazione di secchezza nel naso, non si osserva alcuna fuoriuscita dai passaggi nasali; sanguinamento nasale assente, senso dell'olfatto salvato. Il dolore nella radice e nella parte posteriore del naso, nella zona dei seni mascellari e frontali non è segnato. La voce è forte, chiara. Tosse improduttiva persistente con uno scarico di muco espettorato viscoso. Tosse peggiore al mattino.

Il torace è a forma di botte, simmetrico, una leggera gravità di cifosi. La dimensione antero-posteriore è ingrandita, gli spazi intercostali sono ingranditi, il decorso delle costole è vicino all'orizzontale, le fosse supra e succlavia sono segnate debolmente, ugualmente pronunciate a destra e a sinistra. L'angolo epigastrico è noioso. Le scapole sono aderenti al petto. I muscoli ausiliari non sono coinvolti nell'atto di respirare. Escursioni del petto + -1 cm Il tipo di respiro è misto, per lo più al torace; frequenza respiratoria - 24 al minuto, ritmo respiratorio corretto. Tremore di voce diffusamente attenuato.

Palpazione: nel dolore al petto non si osserva; l'elasticità è normale. Percussioni comparative: cassa acustica a percussione su tutta la superficie dei polmoni. Percussione topografica: omissione bilaterale del margine inferiore dei polmoni:

Terapia della storia medica per l'asma bronchiale

Età: 17 anni, sesso: maschile, istruzione: secondaria speciale, stato civile: single

Indirizzo di casa: Usinsk. ****************

Luogo di lavoro: non funzionante

Data di ammissione alla clinica: 21/09/05

Il paziente si lamenta di:

- attacchi d'asma, accompagnati da dispnea espiratoria, che si verificano durante una corsa intensa ad una distanza superiore a 100 metri o salendo le scale dal 4 ° al 5 ° piano, inibiti dall'inalazione di salbutamolo o fenoterolo e accompagnati dal rilascio di una piccola quantità di espettorato mucoso chiaro viscoso

- Sensazione di respiro sibilante al petto, aggravata dallo sforzo fisico.

- Tosse secca, improduttiva, a volte finita con la separazione di una piccola quantità di espettorato viscoso, per lo più mucoso.

Si considera malato dalla primavera del 1997, quando durante una lezione di educazione fisica, mentre superava una prova di corsa, c'era un attacco soffocante con un'espirazione difficile, accompagnato da un sentimento di paura e fermato da solo entro 5 minuti dalla cessazione della corsa. Entro una settimana, il paziente si rivolse a un allergologo e gli fu prescritto l'uso di ventolina o salbutamolo in caso di attacco e raccomandò di limitare lo sforzo fisico. Dall'autunno del 1997, gli attacchi sono diventati regolari e il loro numero è direttamente proporzionale alla gravità dell'attività fisica. Nel novembre 1998, ha messo su un conto di dispensario per l'asma bronchiale. Nel gennaio 2002 e nel febbraio 2003, ha sofferto di esacerbazioni acute, durante le quali gli attacchi sono stati provocati da uno sforzo fisico moderato, e al di fuori dell'attacco, il paziente ha sentito il respiro affannoso al petto. Al di fuori di un aggravamento mi sentivo bene, ero abbastanza in grado di evitare l'insorgere di un attacco controllando l'attività fisica. Attualmente, attacchi - 1-2 alla settimana, senza attacchi notturni.

Il 21 settembre 2005, in direzione dell'ufficio di registrazione e arruolamento militare, il paziente era in attesa di esame e chiarimento della diagnosi presso il reparto polmonare dell'ospedale.

***************** nacque il 2 novembre 1987 a Usinsk, il primo figlio della famiglia. Madre - un'infermiera a Usinsk CRH, il padre - un operaio di una raffineria di petrolio. Nello sviluppo fisico e intellettuale dei coetanei non è rimasto indietro. All'età di 7 anni sono andato a scuola, mi sono diplomato al nono grado, poi sono entrato nel liceo professionale di Usinsk n. 36 per la specialità "raffinazione del petrolio" e mi sono diplomato in questa primavera.

Vivere in un confortevole appartamento di 3 locali a Usinsk. Oltre a lui, i genitori e due fratelli minori (4 e 15 anni) vivono nell'appartamento. Le condizioni materiali della famiglia sono valutate come buone.

Non ha abitudini alimentari particolari, l'attività fisica è ridotta, anche se, secondo la paziente, era solita praticare sambo e hockey.

Fuma da 14 anni a 5-6 sigarette al giorno, non abusa di alcol, non fa uso di droghe.

Ha sofferto di ripetute malattie e infezioni respiratorie acute ricorrenti e influenza, da lesioni - TBI all'età di 13 anni, su cui non è andato dal medico, ma è stato trattato con rottami per 3 settimane. Trasfusione di sangue nega.

Ereditarietà: il padre ha il diabete di tipo 1 dall'età di 15 anni.

Storia allergica: allergica ai peli del gatto, che si manifesta con rezmyu negli occhi, secrezioni copiose dal naso e starnuti. La presenza di allergie al cibo e alla medicina nega.

Malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi, negazioni dell'epatite.

L'attività lavorativa non è iniziata.

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti, la mente è chiara, la posizione è attiva, la composizione corporea è astenica. L'andatura non è cambiata. Postura - scoliosi sinistra della colonna toracica e, parzialmente, lombare.

Antropometria: altezza - 185 cm, peso - 80 kg.

La pelle di colore fisiologico, alta umidità, il loro turgore è conservato, le eruzioni cutanee sono assenti. I capelli e le unghie non sono cambiati. Le mucose visibili sono di colore rosa pallido, chiare, umide. Il tessuto grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato - la plica cutanea sulla superficie laterale della parete addominale è di 1-1,5 cm Dai linfonodi, i singoli linfonodi sottomentoni, mandibolari posteriori e gruppi parotidi sono palpati su entrambi i lati - rotondi, indolori, fino a 0,5 cm di dimensione, elastico, non saldato ai tessuti circostanti. I restanti gruppi di linfonodi non sono palpabili.

La testa è regolare, di forma rotonda, l'espressione del viso è calma e affabile. All'esame del collo, vi è una leggera pulsazione delle arterie carotidi. La ghiandola tiroidea non è palpabile, il gonfiore delle vene del collo è assente.

Sistema di ispezione

Parte superiore del tratto respiratorio: la respirazione attraverso il naso è libera, non c'è scarico mucoso.

Esame del torace: il torace è di una forma transizionale, più vicino al tipo astenico (il rapporto tra le dimensioni trasverso e toracico-vertebrale è 2: 1, le fosse supra e subclaviane sono espresse bene, l'angolo di Louis è moderato, l'angolo epigastrico è 0, la direzione delle costole nelle parti laterali è obliqua - spazi discostali, intercostali fino a 1 cm di larghezza, scapole leggermente distanziate dal torace)

Il torace è simmetrico, uniformemente coinvolto nell'atto di respirare. Tipo di respirazione - ritmo addominale, regolare, NPV - 18 min -1

Palpazione del torace: la palpazione del torace indolore, resistente, elastica, tremore della voce non viene modificata.

Percussioni comparative: con percussioni comparative a destra, al di sotto dell'angolo della scapola, viene determinata l'ottusità del suono della percussione, sopra il resto dei polmoni - un suono polmonare chiaro.

Percussione topografica: l'altezza della posizione delle parti superiori dei polmoni: davanti - 3 cm sopra il livello della prima costola su entrambi i lati, dietro - al livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm a destra e 7 cm a sinistra.

Polmone inferiore

Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Mobilità del margine inferiore dei polmoni

Conclusione: i confini dei polmoni e la mobilità del margine inferiore non vengono modificati.

Auscultazione dei polmoni: la respirazione dura si sente su tutta la superficie dei polmoni, con l'eccezione dell'area sotto l'angolo della scapola sulla destra, dove si sente la respirazione bronchiale. Su tutta la superficie dei polmoni si sentono rantoli secchi sparsi, con la massima severità nello spazio interscapolare.

Impulso periferico: alla palpazione, l'impulso sulle arterie radiali è simmetrico, ritmico, uniforme, di riempimento e tensione moderati, con una frequenza di 68 min -1. Elastico per parete vascolare

Durante la palpazione delle arterie carotidi, le arterie degli arti inferiori, il polso su di esse è ritmico, di riempimento e tensione moderati.

All'esame delle vene giugulari, il loro gonfiore e pulsazione sono assenti.

Con auscultazione dell'aorta, carotide, succlavia, renale, arterie femorali, i rumori sono assenti. La pressione del sangue in entrambe le arterie brachiali è 12080 mm Hg.

Ispezione dell'area del cuore: l'area del cuore non è cambiata, non ci sono pulsazioni visibili.

Palpazione dell'area cardiaca: impulso apicale nel 5 distanziatore intercostale 1 cm all'interno della linea medio-clavicolare. La spinta cardiaca è assente.

Percussione cardiaca: bordi di ottusità relativa - Bordo sinistro del cuore - 1,5 cm all'interno della linea medio-clavicola, a destra - 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno, bordo superiore - 3

Bordi di ottusità assoluta - Bordo sinistro - 2,5 cm verso l'interno della linea medio-clavicola, a destra - sul bordo sinistro dello sterno, spazio intercostale superiore - 3. Fascio vascolare - nel secondo spazio intercostale sui bordi dello sterno.

Conclusione: i confini del cuore non sono cambiati.

Auscultazione del cuore: in tutti i punti di auscultazione, viene mantenuta la normale proporzione dei toni, non ci sono rumori patologici.

Esame del cavo orale: la lingua è bagnata, foderata di macchie bianche sui bordi, le gengive sono rosa, non sanguinare, senza infiammazione. Le tonsille non sono a favore dell'arco palatina. Gola mucosa umida, rosa, pulita.

Esame dell'addome: nella posizione prona - l'addome cilindrico, la parete addominale è coinvolta nell'atto di respirare, non ci sono protrusioni visibili.

Palpazione superficiale: alla palpazione, la parete addominale è morbida, indolore, i muscoli non sono tesi, non vi è alcuna divergenza del retto addominale, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.

Palpazione profonda: con palpazione profonda nella regione iliaca sinistra, il colon sigmoideo è palpabile sotto forma di un cilindro liscio, elastico, indolore, spostabile, senza rumori di 2 cm di diametro.

Nella regione ileale destra, il cieco è palpato nella forma di un cilindro elastico, liscio, indolore, spostabile, senza rumori di 2-3 cm di diametro.

Il colon ascendente, discendente e trasversale non è palpabile.

La maggiore curvatura dello stomaco e il guardiano non sono palpabili.

Con la percussione del gas addome e liquido nell'addome non sono determinati.

Durante l'auscultazione dell'addome, si sente il normale rumore intestinale peristaltico.

La dimensione del fegato Kurlov 9 * 8 * 8. (Conclusione - non aumentata)

Palpazione del fegato: il bordo anteriore del fegato non si estende da sotto il bordo dell'arco costiero, il fegato non è palpabile.

Cistifellea: non palpabile, il dolore alla palpazione nel punto della colecisti è assente. Dolore nei punti Mackenzie, Boas, Bergman assenti. Sintomo Myussi-Georgievsky - negativo.

Pancreas: dolore nella zona di Chauffard, i punti di Mayo-Robson II, Desjardins e Gubergrits sono assenti. Sintomi di Kera, Groth, Grey Turner - negativo.

Se osservati dalla regione lombare, non ci sono cambiamenti patologici. I reni distesi e in piedi non sono palpabili. Quando l'auscultazione del rumore delle arterie renali non viene rilevata. Sintomo toccando - negativo.

Sistema muscolare: forza muscolare negli arti superiori e inferiori di 5 punti, c'è una leggera disarmonia dovuta allo sviluppo insufficiente del sistema muscolare, rispetto alla crescita del paziente. Assenza di tremiti, crampi, dolori muscolari alla palpazione.

Ossa: non ci sono deformità e tenerezza durante la palpazione, vi è una scoliosi marcata sul lato sinistro nella colonna toracica e nella parte superiore del tratto lombare.

Le articolazioni non sono cambiate verso l'esterno, i movimenti attivi e passivi sono fatti in loro in pieno. Deformazione e crunch durante i movimenti sono assenti.

Il paziente è amichevole, facile da contattare. I sintomi chiari, cerebrali e meningei della coscienza sono assenti.

N.Olfactorius - L'olfatto viene salvato, le assenze olfattive sono assenti.

N. Opticus - Nega la presenza di allucinazioni visive, mosche lampeggianti, restringimento dei campi visivi. Il test con la divisione dell'asciugamano funziona correttamente.

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. - alunni D = S, reazione diretta e amichevole alla luce, convergenza e alloggio preservati. La fessura dell'occhio a sinistra è leggermente più piccola della destra. Lo strabismo e la paresi dei muscoli oculari sono assenti. La quantità di movimento dei bulbi oculari salvati. C'è un nistagmo di installazione.

N. Trigeminus - Il dolore e le parestesie nella faccia sono assenti. I punti di uscita dei rami del nervo trigemino durante la palpazione sono indolori, la sensibilità della faccia è preservata e i 2/3 anteriori della lingua sono preservati. I muscoli masticatori non vengono modificati, i riflessi corneali e congiuntivali vengono preservati.

N. Facialis - Esiste una leggera asimmetria del viso a sinistra, levigatezza della piega naso-labiale sinistra. Quando rugosa sulla fronte, alzando le sopracciglia, ghignando i denti, tirando fuori le guance, sorridendo, l'asimmetria non cambia.

Loftalm, i sintomi di Bella, Reviyo e "vela" sono assenti. Il gusto non è cambiato. Hyperaccusia è assente.

N.Vestibulocochlearis (R. Cochlearis) - L'udito non è cambiato, l'acufene è assente.

N. glossopharingeus et Vagus - La voce non è cambiata. Riflessi faringei e palatali salvati. Ingoiare salvato. La sensibilità della faringe e la sensibilità al gusto dei 2/3 posteriori della lingua sono preservate. Glossalgia assente. Le funzioni viscerali di N.Vagus non sono cambiate.

N.Accessorius. - la gamma di movimenti durante la rotazione della testa e la scrollata di spalle delle spalle è preservata, non cambiata. Non si osserva atrofia dei muscoli trapezio e sternocleidomastoideo. Krivosheya è assente.

N. Hypoglossus - Linea mediana della lingua, atrofia e spasmi assenti.

FUNZIONI MOTORE DEGLI ARTI E DEL CORPO

Movimenti attivi Il volume dei movimenti della testa, gli arti superiori e inferiori salvati, l'andatura non viene modificata.

Forza muscolare forza muscolare degli arti superiori e inferiori - 5 punti. Campioni Barre, "Buddha", Mangatsini non rivelano la paresi nascosta

Trofeo muscolare Atrofia e ipotrofia sono assenti.

Movimento passivo Eseguito per intero.

Tono muscolare: il tono viene salvato, i suoi cambiamenti periodici sono assenti.

Muscoli spasmodici. Vi sono contrazioni fascicolari dei muscoli degli arti superiori e inferiori, più pronunciate nelle regioni distali.

Le ipercinesie sono assenti. Sono assenti convulsioni e altre sindromi motorie parossistiche

Coordinamento dei movimenti. Paltsenosovuyu e il campione del tallone del ginocchio si comporta bene, in una postura semplice e complicata Romberg - stabile.

Synkinesia: quando si cammina, vengono rilevati movimenti amichevoli della mano. Non ci sono sinciniche patologiche.

Riflessi tendinei e periostali: dai tendini del bicipite, tricipite, periostio del processo stiloideo dell'osso radiale, ginocchio, con i tendini di Achille, salvato, D = S, l'estensione delle zone riflessogene è assente.

Riflessi della pelle: riflessi addominali superiori, medi, inferiori salvati su entrambi i lati, riflesso plantare salvato (D = S).

Fermare i riflessi patologici: flessori ed estensori - assenti.

Riflessi patologici orali: labiale (Toulouse-Würp), nazolabialny, nazomental, distansoralny (Karchichyan), riflessi di proboscide - negativi. Il riflesso palmare-mentale (Marinescu-Radovich) è negativo su entrambi i lati.

Riflessi patologici carpali: il sintomo superiore di Rossolimo, Bekhtereva-Yakobson-Lasko, Zhukovsky, polso Bechterew - negativo.

I reclami di dolore e parestesia sono assenti. Dolore alla palpazione dei tronchi nervosi, processi spinali delle vertebre, punti paravertebrali, muscoli è assente.

Il dolore alle percussioni dei processi spinosi delle vertebre, le ossa del cranio sono assenti. Sintomo Razdolsky negativo.

Sintomi del dolore al collo e alla spalla: Spurling-Scoville, Downborn, Lezhard - negativo.

Sintomi di tensione: Neri, Lasegue, Bekhtereva, Wasserman, Dejerina, - negativo.

Il dolore, il calore, la sensibilità tattile e profonda sono preservati, non modificati.

Tipi difficili di sensibilità: stereognosi, sensazione spaziale bidimensionale, senso di localizzazione sono preservati.

MAGGIORE ATTIVITÀ NERVOSA

Intelletto: attenzione, memoria, intelligenza, coerenza e coerenza del pensiero, il ritmo del pensiero non viene modificato. Orientamento in atto, tempo, la sua condizione viene salvata. Il comportamento è adeguato. I cambiamenti nella natura del paziente e dei suoi familiari non celebrano.

Lo stato emotivo è stabile. Lability emotiva, risate violente e pianto sono assenti.

Il sonno. Nessuna lamentela Sonnambulismo e non parlare.

Discorso. Comprensione del discorso invertito salvato. Il discorso attivo non è cambiato. Gli oggetti presentati riconoscono e nomi.

Lettera, lettura, fattura salvata.

Gnosi salvata. Schema del corpo salvato

SISTEMA NERVOSO VEGETALE

Il colore delle iridi è lo stesso. Il colore della pelle non viene modificato, la temperatura dei piedi e delle mani, l'umidità aumentata delle mani è ridotta. Sintomi Tails, Trusso negativo. La palpazione dei punti vegetativi è indolore. Dermografismo bianco.

Primario: asma bronchiale atopico (genesi mista?), Fase di esacerbazione. DN0.

La diagnosi di asma bronchiale si basa sul fatto che la sindrome principale in questa patologia è la sindrome dell'ostruzione bronchiale reversibile (attacchi di asma accompagnati da dispnea espiratoria che si verificano durante l'esercizio, fermata dall'inalazione di adrenomimetici beta-2 e termina con il rilascio di una piccola quantità di muco viscoso; fischietto nel petto fuori dall'attacco). La genesi dell'asma bronchiale si basa sull'anamnesi (allergia ai gatti), così come sull'esame fisico - presenza simultanea di una possibile infiammazione nei polmoni (suono della percussione sordo e respirazione bronchiale sotto l'angolo della scapola) e esacerbazione del processo (presenza di rantoli secchi diffusi durante l'auscultazione) permettere di sospettare un misto (esogeno-endogeno, cioè avente nella sua composizione componenti atopiche e infettive-allergiche).

Per determinare la gravità e il tipo di flusso (persistente / intermittente), è necessario approfondire la funzione respiratoria.

  1. Emocromo completo: chiarimento delle condizioni generali del paziente
  2. Analisi delle urine
  3. Test di screening del sangue RW
  4. Esame del sangue biochimico (glucosio nel sangue (nel padre - diabete di tipo 1) Elettroliti, Proteine ​​totali e sue frazioni, colesterolo totale e profilo lipidico)
  5. Analisi dell'espettorato
  6. ECG - studio di screening
  7. Lo studio della funzione respiratoria - identificando il grado di violazione della pervietà bronchiale e la gravità della malattia.
  8. Radiografia del torace nelle proiezioni frontali e laterali

Analisi del sangue generale

Elevata emoglobina può essere osservata come un fenomeno compensatorio con frequenti attacchi di soffocamento per lungo tempo. Elevata ESR può indicare la presenza di infiammazione nel corpo.

Analisi delle urine

Proteina totale (N - 65-85 hl) - 80 hl

Sangue venoso del glucosio a stomaco vuoto (N - 3,3-5,5 mmol) - 3,4 mmol

Radiografia del torace nella proiezione diretta

I polmoni sono raddrizzati, pneumatizzati. Miglioramento diffuso del pattern polmonare dovuto alla componente bronchiale. Le radici sono strutturali. Le cupole del diaframma sono chiare, a sinistra - aderenze pleuro-diaframmatiche. I seni sono liberi. Mediastino - b / o

Conclusione: segni radiologici di bronchite.

Esame della funzione respiratoria

VC - 4860 ml, JAL - 6578 ml, VC / JAL - 74% (N-85%), FEV - 4840 ml, FEV1 - 3256 ml, DOPV - 4876 ml, FEV1 / DOPV1s - 67%, TT - 67%

Conclusione: violazione di contrasto della biomeccanica della respirazione di tipo misto.

Radiografia dei seni paranasali in proiezione diretta

Sovrapposizione parietale nei seni mascellari, la curvatura del setto nasale. Conclusione: sinusite cronica.

Per l'asma bronchiale, è necessario fare una diagnosi differenziale con le malattie che portano alla sindrome in cui l'ostruzione bronchiale è. È principalmente la bronchite cronica ostruttiva e la BPCO.

La bronchite cronica ostruttiva è caratterizzata da una specifica storia professionale (esposizione prolungata all'inquinamento dell'aria ambiente con anidride solforosa o altri prodotti di combustione incompleta di sostanze combustibili, polvere organica e inorganica), o esperienza di fumare di almeno 10 confezioni. Il mio paziente non ha ancora iniziato la sua attività lavorativa, nega il contatto con qualsiasi polvere, al contrario, li evita diligentemente. La sua esperienza di fumare è di 3 anni, ¼- 1/3 confezioni al giorno. La bronchite ostruttiva clinicamente cronica si manifesta con tosse persistente con espettorato denso e viscoso e aggravata dall'aggiunta di un'infezione broncopolmonare o durante la stagione fredda. La tosse nel nostro paziente è impermanente, si verifica dopo un attacco di soffocamento, accompagnato dal rilascio di espettorato chiaro. Allo stesso tempo, la bronchite cronica ostruttiva è caratterizzata da segni clinici e strumentali di disturbi della conduzione bronchiale di tipo ostruttivo (prima di tutto si tratta di una marcata diminuzione del FEV1 e del PSV). Il paziente presenta segni clinici di alterata pervietà (respiro affannoso e respiro sibilante sparso su tutta la superficie dei polmoni), ma uno studio strumentale della funzione della respirazione esterna indica una diminuzione della pervietà bronchiale di tipo misto (moderata diminuzione del FEV1 rispetto al dovuto e diminuzione del VOL). In totale, questi fatti ci permettono di escludere questa malattia. Per la differenziazione finale della sindrome dell'ostruzione bronchiale irreversibile, che manifesta HB dall'ostruzione reversibile caratteristica dell'asma, è possibile verificare la funzione della respirazione esterna prima e dopo l'applicazione del broncodilatatore (anticolinergico / beta mimetico adrenergico), che consente di rimuovere la componente transitoria dell'ostruzione bronchiale.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può verificarsi in due opzioni: bronchite, le cui manifestazioni sono simili alla clinica della bronchite cronica ostruttiva, che ho descritto sopra, ed enfisematosa.

Le principali manifestazioni di tipo enfisematoso sono la tosse, solitamente accompagnata dal rilascio di espettorato mucopurulento e mancanza di respiro, che ha un carattere espiratorio. Con un quadro clinico pronunciato, l'aspetto del paziente è caratteristico: rosa, con una cassa toracica. Perkutorno ha determinato il suono in scatola. A causa della bassa posizione del diaframma (e con scompenso del cuore polmonare e con insufficienza ventricolare destra), il fegato sporge da sotto il bordo dell'arco costale.

Tra i sintomi elencati, il paziente ha solo dispnea espiratoria e tosse. Dato che la tosse del paziente non ha un carattere permanente e dipende solo dall'attacco, così come la natura dell'espettorato rilasciato durante questo (chiaro, mucoso, ma non purulento), l'unico sintomo comune è la mancanza di respiro con difficoltà di espirazione. La dispnea nel mio paziente ha una natura parossistica e si verifica durante l'esercizio. La connessione della dispnea con uno sforzo fisico significativo può assomigliare a un'insufficienza respiratoria di 1-2 gradi, ma non è caratterizzata da tale carattere parossistico. Il criterio per la loro differenziazione è facile da trovare, se ricordiamo i meccanismi di dispnea in entrambi i casi. Nel caso dell'asma, la base è il broncospasmo e agendo su di esso è possibile eliminare l'ostruzione e, nel caso del tipo enfisematoso di BPCO, si basa il collasso espiratorio dei bronchioli, che è inevitabile. Quindi, condurre una prova con broncodilatatori dovrebbe aiutare nella differenziazione. La presenza di broncospasmo nel mio paziente è confermata dal fatto che l'inalazione di Salbutamol elimina la mancanza di respiro e il soffocamento per 3-5 minuti.

Primaria: asma bronchiale persistente atopica di gravità moderata, stadio acuto, DN0

Compagno: sinusite cronica

Modifiche apportate: la gravità media dell'asma bronchiale si basa sui dati di misurazione del picco di flusso - una diminuzione del PSV al 64% del corretto, che corrisponde ad asma bronchiale moderatamente persistente, nonostante il fatto che le condizioni del paziente corrispondano a lieve severità secondo altri criteri.

DN0 esposto sulla base dell'assenza di segni di insufficienza respiratoria al momento dell'ispezione (cioè, al di fuori dell'attacco)

La diagnosi concomitante di sinusite cronica si basa sulla conclusione del medico ORL e dei dati a raggi X.

Modalità - gratis, dieta numero 15 con l'eccezione di potenziali allergeni (pomodori, agrumi, ecc.)

Il trattamento dell'asma bronchiale atopico viene effettuato gradualmente, a seconda della gravità della malattia, ma indipendentemente dalla gravità della malattia, va ricordato che l'iperattività bronchiale dei bronchi dipende dal grado di sensibilizzazione atopica e dal trattamento etiotropico. È possibile ottenere l'eliminazione dei fattori provocatori - è necessario limitare strettamente il contatto con la pelliccia del gatto ed evitare un considerevole sforzo fisico.

Un paziente con moderata gravità di asma bronchiale persistente dovrebbe essere prescritto un consumo giornaliero di farmaci antiinfiammatori profilattici per stabilire e mantenere il controllo sull'asma (stadio 3 del trattamento). La dose di corticosteroidi inalatori deve essere compresa tra 800 e 2000 mcg di beclometasone diprothionate o equivalente. Raccomandiamo l'uso di un inalatore con un distanziatore. I broncodilatatori a lunga durata d'azione possono anche essere prescritti in aggiunta ai corticosteroidi inalatori, specialmente per controllare i sintomi notturni. Si possono usare teofilline a lunga durata d'azione, orali e inalate b2-agonisti a lunga durata d'azione. È necessario monitorare la concentrazione di teofillina a lunga durata d'azione (l'intervallo terapeutico usuale di 5-15 μg per 1 ml) nel plasma sanguigno, che nelle nostre condizioni è quasi impossibile da fermare.. I sintomi dovrebbero essere fermati b2-agonisti a breve durata d'azione. Per le esacerbazioni più gravi, possono essere somministrati corticosteroidi orali.
Pertanto, come terapia di base, assegniamo l'inalazione di un corticosteroide inalatorio - Inhakort. La dose iniziale è di 2 inalazioni due volte al giorno, al mattino e alla sera, che corrisponde a 1,0 mg di Ingakort, con conseguente possibile aumento della dose. La dose giornaliera massima non deve superare 4 inalazioni due volte al giorno, che corrisponde a 2,0 mg di Ingakort. (Attiriamo l'attenzione del paziente sulla necessità di prevenire la candidosi delle mucose orali, applicando il farmaco immediatamente prima di mangiare e sciacquando obbligatoriamente la bocca dopo l'inalazione)

Per il sollievo degli attacchi verificatisi di asma bronchiale, il paziente userà un mimico beta-adrenergico selettivo a breve durata d'azione, per esempio Salbutamolo, 1-2 inalazioni per inalazione quando si verifica un attacco.

Per il trattamento dell'asma bronchiale usiamo anche trattamenti non farmacologici: esercizi di respirazione, il cui scopo è limitare l'iperventilazione inerente a tali pazienti, l'agopuntura e il trattamento di sanatorio.

Nonostante il fatto che nessuna lesione polmonare sia stata rilevata radiograficamente, i dati di un esame fisico (ottusità del suono al di sotto dell'angolo della scapola sulla destra) e dati di laboratorio (aumento della VES) suggeriscono la sua presenza. Nella tattica dell'ulteriore trattamento e della possibile terapia antibiotica, l'analisi dell'espettorato con la determinazione della sensibilità della flora è importante.

La prevenzione è mirata principalmente a prevenire l'insorgenza di una esacerbazione in un paziente. A tal fine, è necessario limitare strettamente il contatto con potenziali allergeni (pulizia a casa, evitare il contatto con la lana, eliminare gli allergeni dal cibo, lavare gli indumenti con sapone, non usare i salicilati durante il trattamento) e regolare lo sforzo fisico. Poiché nella genesi dell'asma è possibile una componente infettiva-allergica, l'ipotermia dovrebbe essere evitata e l'indurimento dovrebbe essere usato per prevenire malattie infettive.

La prognosi per la vita è favorevole, per il recupero - dubbio, per l'occupazione - favorevole. Nel trovare un impiego, è necessario evitare attività legate alla polvere, al lavoro in celle frigorifere o all'aria secca e fredda.

Komi Branch of the Kirov State Medical Academy Dipartimento di Malattie Interne - 2 Responsabile. Dipartimento: Dr. med. prof. Bazhenov A.N. Corso di malattie professionali Corso: dottorato Assoc. Penina G.O. Insegnante: Zaslavsky S.N.

Anamnesi: asma bronchiale persistente atopico di moderata gravità

Komi Branch dell'Accademia medica statale di Kirov

Dipartimento di Malattie Interne - 2

Head. Dipartimento: Dr. med. prof. Bazhenov A.N.

Corso di malattie professionali

Head. Corso: dottorato Assoc. Penina G.O.

Insegnante: Zaslavsky S.N.

Primario: asma bronchiale transitoria atopica moderatamente grave, fase di esacerbazione, DN0

Compagno: sinusite cronica

507 gruppi di studenti

Età: 17 anni, sesso: maschile, istruzione: secondaria speciale, stato civile: single

Indirizzo di casa: Usinsk. ****************

Luogo di lavoro: non funzionante

Data di ricevimento nella clinica: 21.09.05

Il paziente si lamenta di:

- attacchi di asma, accompagnati da dispnea espiratoria, che si verificano durante una corsa intensa ad una distanza superiore a 100 metri o quando si sale rapidamente le scale fino al 4-5, inibite da salbutamolo o fenoterolo e accompagnate dal rilascio di una piccola quantità di espettorato mucoso chiaro viscoso

- Sensazione di respiro sibilante al petto, aggravata dal carico fisico

- Tosse secca, non produttiva, che termina a volte con una separazione di una piccola quantità di espettorato viscoso, principalmente mucoso.

Si considera malato dalla primavera del 1997, quando un uropefizkultura, durante la corsa di prova, ha avuto un attacco soffocante con un'espirazione difficile, accompagnato da una sensazione di paura e si è fermato da solo entro 5 minuti dopo aver interrotto la corsa. Nel giro di una settimana, il paziente si rivolse a un allergologo e gli fu prescritto l'uso di ventolina o salbutamolo in caso di attacco e si raccomandò di limitare lo sforzo fisico. Dall'autunno del 1997, gli attacchi sono diventati regolari e il loro numero dipende direttamente dalla gravità del carico fisico. Nel novembre 1998 è stato messo sul conto del dispensario per l'asma bronchiale. Nel gennaio 2002 e nel febbraio 2003, ha sofferto di esacerbazioni acute, in cui gli attacchi sono stati provocati da uno stress fisico moderato e il respiro sibilante al petto è stato avvertito al di fuori dell'attacco. Senza esagerazione, si sentiva soddisfatto, è abbastanza in grado di evitare l'insorgenza di un attacco controllando lo sforzo fisico. Attualmente, attacchi - 1-2 alla settimana, senza attacchi notturni.

Il 21 settembre 2005, in direzione dell'ufficio militare di registrazione e arruolamento, il paziente si è iscritto secondo il piano per l'esame e la diagnosi della diagnosi nel reparto polmonare dell'ospedale.

***************** Nato il 2 novembre 1987 a Usinsk, il primo figlio della famiglia. Madre - un'infermiera a Usinsk CRH, il padre - un operaio di una raffineria di petrolio. Nello sviluppo fisico e intellettuale dei loro coetanei non è rimasto indietro. All'età di 7 anni sono andato a scuola, mi sono diplomato al nono anno, poi mi sono iscritto al numero 36 di Usinsk sulla specialità "raffinazione del petrolio" e mi sono diplomato nella primavera di quest'anno.

Vivere in un confortevole appartamento di 3 locali a Usinsk. Oltre a lui, i genitori e due giovani fratelli (4 e 15 anni) vivono nell'appartamento. Le condizioni materiali della famiglia sono valutate come buone.

Non ha particolari abitudini alimentari, l'attività fisica è ridotta, anche se, secondo la paziente, era solita praticare sambo e hockey.

Fuma da 14 anni con 5-6 sigarette al giorno, non abusa di alcol, non fa uso di droghe.

Dalle malattie trasferite ricorda le ripetute infezioni respiratorie acute e dalle ferite - TBI all'età di 13 anni, di cui non è andato dal medico, ma è stato curato per 3 settimane. Trasfusione di sangue nega.

Ereditarietà: il padre ha il diabete di tipo 1 con 15 anni di età.

Storia allergica: allergica ai peli di gatto, che mostra un rezmy negli occhi, secrezioni copiose del naso e starnuti. La presenza di allergie al cibo e alla medicina nega.

Malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi, negazioni dell'epatite.

L'attività lavorativa non è iniziata.

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti, la mente è chiara, la posizione è attiva, la composizione corporea è astenica. L'andatura non è cambiata. Postura - scoliosi sinistra della colonna toracica e, parzialmente, lombare.

Antropometria: altezza - 185 cm, peso - 80 kg.

La pelle della colorazione fisiologica, l'umidità aumentata, il loro turgore è conservato, non ci sono eruzioni cutanee. Capelli e unghie immutati. Le mucose visibili sono di colore rosa pallido, chiare, umide. Il tessuto adiposo sottocutaneo è moderatamente sviluppato - la plica cutanea sulla superficie laterale della parete addominale è di 1-1,5 cm. Dai linfonodi sono noduli linfatici palpabili dei gruppi sottomentoni, mandibolari posteriori e parotidi da due lati - tondi, indolori, fino a 0,5 cm di dimensione, elastici, dissaldato con i tessuti circostanti. I restanti gruppi di linfonodi non sono palpabili.

La testa è regolare, di forma rotonda, l'espressione del viso è calma e affabile. All'esame del collo, vi è una leggera pulsazione delle arterie carotidi.La ghiandola tiroidea non è palpabile, non c'è gonfiore delle vene del collo.

Sistema di ispezione

Parte superiore del tratto respiratorio: la respirazione attraverso il naso è libera, non c'è scarico mucoso.

Esame del torace: Il torace è di una forma transizionale, più vicino al tipo astenico (il rapporto tra le dimensioni trasverso e sterno-vertebrale è 2: 1, la fossa sopra-subclavicolare espressa bene, l'angolo di Louis è moderatamente espresso, l'angolo epigastrico < 900, направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегкаотставлены от грудной клетки)

Il torace simmetricamente, partecipa in modo uniforme all'azione del respiro. Tipo di respirazione - ritmo addominale e regolare, NPV - 18 min-1

Palpazione del torace: la palpazione del torace indolore, resistente, elastica, tremore della voce non viene modificata.

Percussioni comparative: con percussioni comparative a destra, al di sotto dell'angolo della scapola, viene determinata l'ottusità del suono della percussione, e al di sopra del resto dei polmoni c'è un chiaro suono polmonare.

Percussione topografica: l'altezza delle parti superiori dei polmoni: davanti - 3 cm sopra il livello della prima costola su entrambi i lati, nella parte posteriore - al livello del processo spinoso della VII vertebra del collo. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm a destra e 7 cm a sinistra.

Polmone inferiore

Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Mobilità del margine inferiore dei polmoni

Conclusione: i confini dei polmoni e la mobilità del bordo inferiore rimangono invariati.

Auscultazione dei polmoni: la respirazione dura si sente su tutta la superficie dei polmoni, ad eccezione dell'area sotto l'angolo della scapola sulla destra, dove si sente la respirazione bronchiale. Su tutta la superficie dei polmoni si sentono rantoli secchi sparsi, con la massima severità nello spazio interscapolare.

Impulso periferico: alla palpazione, l'impulso sulle arterie radiali è simmetrico, ritmico, uniforme, moderatamente pieno e la tensione è 68 min-1. Elastico per parete vascolare

Alla palpazione delle arterie carotidi, delle arterie degli arti inferiori, il polso su di loro è ritmico, di moderato riempimento e tensione.

All'esame delle vene giugulari, non vi è gonfiore e pulsazione.

Con auscultazione dell'aorta, carotide, succlavia, renale, arterie femorali, i rumori sono assenti. La pressione arteriosa in entrambe le arterie brachiali è di 12080 mmHg.

Ispezione dell'area del cuore: l'area del cuore non è cambiata, non ci sono pulsazioni visibili.

Palpazione del cuore: impulso apicale nel 5 distanziatore intercostale 1 cm all'interno della linea infraclaveare. La spinta cardiaca è assente.

Percussione cardiaca: bordi di ottusità relativa - Bordo sinistro del cuore - 1,5 cm all'interno della linea medio-clavicola, a destra - 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno, bordo superiore - 3

Confini di assoluta stupidità - Bordo sinistro - 2,5 cm medialmente della linea medio-clavicola, a destra - sul bordo sinistro dello sterno, spazio intercostale superiore - 3. Fascio vascolare - nel secondo spazio intercostale sui bordi dello sterno.

Conclusione: i confini del cuore sono invariati.

Auscultazione del cuore: in tutti i punti di auscultazione, viene mantenuta la normale proporzione dei toni, non ci sono rumori patologici.

Esame della cavità orale: la lingua è umida, rivestita di chiazze bianche sui bordi, le gengive sono rosa, non sanguinanti, fenomeni non infiammatori. Le tonsille non sono a favore dell'arco palatina. La membrana mucosa della faringe è umida, rosa, pulita.

Esame dell'addome: nella posizione prona - l'addome cilindrico, la parete addominale è coinvolta nell'atto di respirare, non ci sono protrusioni visibili.

Palpazione superficiale: alla palpazione, la parete addominale è morbida, indolore, i muscoli non sono tesi, non vi è alcuna divergenza del retto addominale, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.

Palpazione profonda: con palpazione profonda nella regione iliaca sinistra, il colon sigmoideo viene palpato sotto forma di un cilindro liscio, elastico, indolore, rimovibile, non rumoroso di 2 cm di diametro.

Nella regione ileale destra, il cieco è palpato nella forma di un cilindro elastico, liscio, indolore, spostabile, senza rumori di 2-3 cm di diametro.

Il colon ascendente, discendente e trasversale non è palpabile.

La maggiore curvatura dello stomaco e del pylori non viene palpata.

Con la percussione del gas addome e liquido nell'addome non sono determinati.

Con l'auscultazione dell'addome, si sentono i normali suoni intestinali peristaltici.

La dimensione del fegato Kurlov 9 * 8 * 8. (Conclusione - non aumentata)

Palpazione del fegato: il bordo anteriore del fegato non esce da sotto il bordo dell'arco costale, il fegato non è palpabile.

Cistifellea: non palpabile, il dolore alla palpazione nel punto della colecisti è assente. Dolore nei punti Mackenzie, Boas, Bergman assenti. Sintomo Myussi-Georgievsky - negativo.

Pancreas: non c'è dolore nella zona di Chauffard, punti di Mayo-Robson II, Desjardins e Gubergrits. Sintomi di Kerr, Groth, Gray-Turner -negative.

Se osservati dalla regione lombare, non ci sono cambiamenti patologici: i reni distesi e in piedi non sono palpabili. Quando l'auscultazione del rumore delle arterie renali non viene rilevata. Sintomo toccando - negativo.

Sistema muscolare: forza muscolare degli arti superiori e inferiori su 5 punti, leggera disarmonia dovuta allo sviluppo insufficiente del sistema muscolare, rispetto alla crescita del paziente. Non sono presenti tremori, convulsioni, dolori muscolari della palpazione.

Ossa: non ci sono deformità e tenerezza nella palpazione, la scoliosi del lato sinistro è annotata nella parte toracica e nella parte superiore della colonna lombare.

Le articolazioni non sono cambiate verso l'esterno, i movimenti attivi e passivi sono fatti in loro in pieno. Sono assenti deformazioni da urto durante i movimenti.

Il paziente è amichevole, facile da contattare. I sintomi chiari, cerebrali e meningei della coscienza sono assenti.

N.Olfactorius - Il senso dell'olfatto è conservato, le allucinazioni olfattive sono assenti.

N. Opticus - Nega la presenza di allucinazioni visive, lampi di topi, restringimento dei campi visivi. La prova con la divisione degli asciugamani funziona correttamente.

Nn. Occulomotorii, trochlearisetabducens. - alunni D = S, reazione diretta e amichevole alla luce, convergenza e alloggio preservati. La fessura dell'occhio a sinistra è leggermente più piccola di quella a destra. Lo strabismo e la paresi dei muscoli oculari sono assenti. La quantità di movimento delle mele verdi salvate. C'è un nistagmo di installazione.

N. Trigeminus - Il dolore e la parestesia in faccia sono assenti. I punti di uscita del nervo trigemino durante la palpazione sono indolori, la sensibilità del viso è preservata e i 2/3 anteriori della lingua sono preservati.I muscoli masticatori non vengono modificati, i riflessi corneali e congiuntivali sono preservati.

N. Facialis - Esiste una leggera asimmetria del viso a sinistra, levigatezza della piega naso-labiale sinistra. Quando rugosa, sollevando le sopracciglia, sogghignando i denti, tirando le guance, sorridendo, l'asimmetria non cambia.

Loftalm, i sintomi di Bella, Reviyo e "vela" sono assenti. Cambiato con gusto Hyperaccusia è assente.

N.Vestibulocochlearis (R. Cochlearis) - L'udito è invariato, non c'è l'acufene.

N. glossopharingeusetVagus - La voce è invariata. Riflessi faringei e palatali salvati. Deglutizione salvata Sensibilità alla gola e sensibilità al gusto dei 2/3 posteriori della lingua salvati. Glossalgia è assente. Le funzioni viscerali di N.Vagus non sono cambiate.

N.Accessorius. - il volume dei movimenti con la rotazione della testa e la scrollata di spalle delle spalle salvate, non cambiate. I muscoli atrofitopico e sternocleidomastoideo non sono osservati. Krivosheya è assente.

N. Hypoglossus - Lingua lungo la linea mediana, atrofia e spasmi.

MOTORFUNZIONI DEGLI ARTI E DEL CORPO

Movimenti attivi Il volume dei movimenti della testa, gli arti superiori e inferiori salvati, l'andatura invariata.

Forza muscolare forza muscolare degli arti superiori e inferiori - 5 punti. I campioni di Barbarre, "Buddha", Mangatsinin rivelano la paresi nascosta

Trofeo muscolare Atrofia e ipotrofia sono assenti.

Movimento passivo Eseguito per intero.

Tono muscolare: il tono è preservato, non ci sono cambiamenti periodici.

Muscoli spasmodici. Vi sono contrazioni fascicolari dei muscoli degli arti superiori e inferiori, più che pronunciate nelle regioni distali.

Le ipercinesie sono assenti. Sono assenti convulsioni e altre sindromi motorie parossistiche

Coordinamento dei movimenti. Gli esercizi di Palcene e del tallone funzionano bene, nelle posizioni di Romberg semplici e complicate - sono stabili.

Synkinesia: viene rilevato l'arrivo di movimenti amichevoli della mano. La sinkinesia patologica è assente.

E riflessi tendinei periostali con tendini bicipite, tricipite, periostio stiloide radiale ossa, ginocchio, con ahillovyhsuhozhily, memorizzati, D = S, senza estensione zone riflesse.

Riflessi della pelle: riflessi addominali superiori, medi, inferiori salvati su entrambi i lati, riflesso plantare salvato (D = S).

Fermare i riflessi patologici: flessori ed estensori - assenti.

Riflessi patologici orali: labiale (Toulouse-Würp), nazolabialny, nazomental, distansoralny (Karchichyan), riflessi di proboscide - negativi. Il riflesso del mento palmare (Marinescu-Radovich) è negativo su entrambi i lati.

Riflessi patologici carpali: il sintomo superiore di Rossolimo, Bekhtereva-Yakobson-Lasko, Zhukovsky, polso Bekhtereva sono negativi.

Non ci sono lamentele di dolore e parestesia. Dolore alla palpazione dei tronchi nervosi, processi spinali delle vertebre, punti paravertebrali, muscoli è assente.

Il dolore alle percussioni dei processi spinali delle vertebre, le ossa del cranio è assente. Sintomo Razdolsky negativo.

Sintomi del dolore al collo e alla spalla: Spurling-Scoville, Downborn, Lezhard -negative.

Sintomi di tensione: Neri, Lasegue, Bekhtereva, Wasserman, Dejerina, - negativo.

Il dolore, il calore, la sensibilità tattile e profonda sono preservati, non modificati.

Tipi difficili di sensibilità: stereognosi, sensazione spaziale bidimensionale, senso di localizzazione sono preservati.

Intelligenza: attenzione, memoria, intelligenza, coerenza e coerenza del pensiero, il ritmo del pensiero è invariato. Orientamento in atto, tempo, la sua condizione viene salvata. Comportamento adeguato. I cambiamenti nella natura del paziente e dei suoi familiari non celebrano.

Stato emotivo - sostenibile. Lability emotiva, risate violente e lacrime sono assenti.

Il sonno. Non ci sono lamentele, non ci sono sogni o accordi.

Discorso. Comprensione del discorso invertito salvato. La parola attiva è invariata. Gli oggetti presentati riconoscono e nomi.

La lettera, la lettura, i conti sono memorizzati.

Gnosi salvata. Schema del corpo salvato

Il colore delle iridi è lo stesso. Il colore della pelle non viene modificato, la temperatura inferiore dei piedi e delle mani, l'elevata umidità dei pennelli. Sintomi Tails, Trusso negativo. La palpazione dei punti vegetativi è indolore. Dermografismo bianco.

Primario: asma bronchiale atopico (genesi mista?), Fase di esacerbazione. DN0.

La diagnosi di asma è messo sulla sindrome chtoveduschim terreno in questa patologia è una sindrome reversibile ostruzione bronchiale (attacchi di asma accompagnati dispnea espiratoria derivanti carico prifizicheskoy fermato per via inalatoria beta-2 agonisti izakanchivayuschiesya rilasciare una piccola quantità di muco viscoso, sentendosi bolnymhripov e fischi al torace è attacco). La genesi di asma consegnato (allergici al pelo di gatto), sulla base della storia e l'esame fisico - presenza simultanea vozmozhnogovospaleniya concentrarsi nel polmone (ottusità e bronchiale respirazione nizheugla lama a destra) ed esacerbazione del processo (disponibilità di sibili sparsi priauskultatsii) consentire sospetto misto (esogeno-endogeno, cioè avente nella sua composizione componenti atopiche e infettive-allergiche).

Per determinare la gravità e il tipo di flusso (persistente / intermittente), è necessario approfondire la funzione respiratoria.

Completa analisi del sangue - specificazione stato generale di sangue urina totale del paziente in RW - lo screening studio di analisi biochimica del sangue (glicemia (padre - DM di tipo 1) elettroliti, proteine ​​totali e sue frazioni, colesterolo totale e il profilo lipidico) analisi di un espettorato elettrocardiogramma - lo screening studio Studio della funzione respiratoria - identificazione del grado di ostruzione bronchiale e gravità della malattia. Radiografia del torace nelle proiezioni frontali e laterali

Elevata emoglobina può essere osservata come un fenomeno compensatorio con frequenti attacchi di soffocamento per lungo tempo. Elevata ESR può indicare la presenza di infiammazione nel corpo.

Analisi delle urine

Proteina totale (N- 65-85 hl) - 80 hl

Sangue venoso del glucosio a stomaco vuoto (N - 3,3-5,5 mmol) - 3,4 mmol

Proiezione del torace a raggi X.

I polmoni sono raddrizzati, pneumatizzati, miglioramento diffuso del pattern polmonare dovuto alla componente bronchiale. Kornistrukturny. Le cupole del diaframma sono chiare, a sinistra - aderenze pleuro-diaframmatiche. I seni sono liberi. Mediastino - b / o

Conclusione: segni radiologici di bronchite.

Funzione di esame

VC - 4860 mL, Gela - 6578 ml, VC / Gela - 74% (N-85%), FEV - 4840 ml, 3256 ml OFV1s-, DOFV - 4876 ml, OFV1s / DOFV1s- 67% TT - 67%

Conclusione: violazione di contrasto della biomeccanica della respirazione di tipo misto.

Radiografia della colonna vertebrale paranasale in proiezione diretta

Sovrapposizione parietale nei seni mascellari, curvatura della colonna vertebrale. Conclusione: sinusite cronica.

Per l'asma bronchiale è necessario fare una diagnosi differenziale con le patologie che portano alla sindrome in cui l'ostruzione bronchiale è presente, principalmente bronchite cronica ostruttiva e BPCO.

La bronchite cronica ostruttiva è caratterizzata da una specifica storia professionale (esposizione prolungata all'aria circostante con anidride solforosa o altri prodotti di combustione incompleta di sostanze combustibili, polvere organica e inorganica), o esperienza di fumare di almeno 10 confezioni. Il mio paziente non ha ancora iniziato la sua attività lavorativa, nega il contatto con qualsiasi polvere, al contrario, li evita accuratamente. La sua esperienza di fumare è di 3 anni, 1/3 pacchetti al giorno. La bronchite ostruttiva clinicamente cronica si manifesta come una tosse persistente con espettorato denso e viscoso e un crescente attaccamento di una infezione broncopolmonare o durante la stagione fredda. La tosse nel nostro paziente è impermanente, si verifica dopo un ictus, accompagnata dal rilascio di espettorato chiaro. Allo stesso tempo, per la bronchite cronica ostruttiva, i segni clinici e strumentali dei disturbi della conduzione bronchiale ostruttiva sono tipici (prima di tutto, è una marcata diminuzione del FEV1 e del PSV). Il paziente presenta segni clinici di alterata pervietà (respiro duro e rantoli sparsi secchi su tutta la superficie dei polmoni), ma uno studio strumentale della funzione della respirazione esterna indica una diminuzione della permeabilità bronchiale del tipo misto (diminuzione moderata del FEV1 rispetto a quella e diminuzione del VOL). In totale, questi fatti ci permettono di escludere questa malattia. Per la differenziazione finale della sindrome dell'ostruzione bronchiale irreversibile, che manifesta HB da ostruzione reversibile caratteristica dell'asma, è possibile testare la funzione della respirazione esterna prima e dopo l'applicazione di un broncodilatatore (anticolinergico / beta-adrenomimetico), che consente di rimuovere la componente transitoria dell'ostruzione bronchiale.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può verificarsi in due modi: bronchite, le cui manifestazioni sono simili alla bronchite cronica ostruttiva clinica, che ho descritto sopra, ed enfisematosa.

Le principali manifestazioni di tipo enfisematoso sono la tosse, solitamente accompagnata dal rilascio di espettorato mucopurulento e mancanza di respiro, che ha un carattere espiratorio. Con un quadro clinico pronunciato, l'aspetto del paziente è caratteristico: rosa, con una cassa toracica. Percussione determinata dal suono in scatola. A causa della bassa posizione del diaframma (e, in scompenso del legamento cardiaco e dell'insufficienza ventricolare), il fegato sporge da sotto il bordo della gabbia toracica.

Tra i sintomi elencati, il paziente ha solo la respirazione espiratoria e un colpo di tosse. Dato che la tosse del paziente non ha un carattere permanente e dipende solo dall'attacco, così come la natura dell'espettorato da esso rilasciato (chiara, viscida, ma non purulenta), la mancanza di respiro con difficoltà di espirazione rimane l'unico segno comune. La dispnea nel mio paziente ha una natura simile al vapore e si verifica durante l'esercizio. La connessione di dispnea con attività fisica significativa può assomigliare a insufficienza respiratoria di 1-2 gradi, ma non è caratterizzata da un tale attacco. I criteri per la loro differenziazione sono facili da trovare, se ricordiamo i meccanismi dell'aspetto dei pantaloni in entrambi i casi. Nel caso di asma è broncospasmo base vozdeystvuyana ed è possibile rimuovere un'ostruzione, e nel caso della BPCO tipo enfisematoso Vosnove trova bronchioli collasso espiratori essere inamovibile. Quindi, il test con sbronholitikiki dovrebbe aiutare nella differenziazione. La presenza di broncospasmo nel mio paziente è confermata dal fatto che l'inalazione di Salbutamol elimina la mancanza di respiro e il soffocamento per 3-5 minuti.

Primario: asma bronchiale transitoria atopica moderatamente grave, fase di esacerbazione, DN0

Modifiche apportate: la gravità media dell'asma bronchiale si basa sulla misurazione del picco di flusso - una diminuzione del PSV al 64% del corretto, che corrisponde ad asma bronchiale persistente moderatamente grave, nonostante il fatto che, secondo altri criteri, la condizione del paziente corrisponda a lieve severità.

DN0 è esposto sulla base dell'assenza di segni di insufficienza respiratoria al momento dell'ispezione (cioè, al di fuori dell'attacco)

La diagnosi concomitante di sinusite cronica si basa sulla conclusione del medico ORL e dei dati a raggi X.

Modalità - gratis, dieta numero 15 con l'eccezione di potenziali allergeni (pomodori, agrumi, ecc.)

Il trattamento dell'asma atopico viene eseguito in fasi, a seconda della gravità della malattia, ma indipendentemente dalla gravità della malattia, si deve ricordare che l'iperattività bronchiale dei bronchi dipende dal grado di sensibilizzazione atopica e devono essere utilizzati i metodi di trattamento etiotropico. È possibile ottenere l'eliminazione dei fattori provocanti: è necessario limitare il contatto con i peli del gatto ed evitare carichi fisici significativi.

Un paziente con un moderato grado di asma bronchiale persistente dovrebbe essere prescritto un consumo giornaliero di farmaci antiinfiammatori profilattici per stabilire e mantenere il controllo di nadstmoy (trattamento in stadio 3). La dose di corticosteroidi inalatori deve essere compresa tra 800 e 2000 microgrammi di beclometasone diprothionate o equivalenti. Raccomandiamo l'uso di un inalatore con un distanziatore: i broncodilatatori a lunga durata d'azione possono anche essere prescritti in aggiunta agli steroidi cationici, specialmente per controllare i sintomi notturni. Si possono usare teofilline a lunga durata d'azione, b2-agonisti a lunga durata d'azione e per via orale.È necessario monitorare la concentrazione dell'azione teofillina (il range terapeutico abituale di 5-15 μg 1 ml) nel plasma sanguigno, che nelle nostre condizioni è praticamente impossibile... I sintomi dovrebbero essere limitati a b2-agonista e a breve durata d'azione. In caso di riacutizzazioni più gravi, è possibile condurre kursperoralny corticosteroids.
Quindi, come terapia di base, assegniamo l'inalazione di un corticosteroide per inalazione, Yingakort. La dose iniziale è di 2 inalazioni due volte al giorno, al mattino e alla sera, che corrisponde a 1,0 mg di Ingakort, con conseguente possibile aumento della dose. La dose massima giornaliera non deve superare 4 hingalatsy due volte al giorno, che corrisponde a 2,0 mg di Ingakort. (Attiriamo l'attenzione del paziente sulla necessità di prevenire la candidosi delle mucose orali, utilizzando il farmaco direttamente prima di mangiare e risciacquo obbligatorio dopo l'inalazione)

Per il sollievo degli attacchi che si verificano nella malattia di asma bronchiale si utilizzerà selettività beta-adrenergica a breve durata d'azione, ad esempio Salbutamolo - 1-2 respiri per inalazione quando si verifica un attacco.

Per il trattamento dell'asma bronchiale usiamo anche un trattamento non farmacologico: esercizi di respirazione, il cui scopo è limitare l'iperventilazione, è inerente ad un tipo di trattamento malato, di agopuntura e termale.

Nonostante il fatto che nessun focolaio sia stato rilevato radiograficamente, i dati dell'esame obiettivo (attenuazione del suono al di sotto dell'angolo della scapola) e dei dati di laboratorio (VES elevata) consentono di sospettare la sua presenza. Nella tattica di un ulteriore trattamento e di una possibile terapia antibiotica, il valore dell'analisi dell'espettorato con la determinazione della sensibilità della flora.